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刚刚,金华市正式获批全国医保支付方式改革试点市
发布时间:[ 2019-05-21 ]  访客[ 151 ]
 

金华成为全国医保支付方式改革试点市

今天(5月20日)上午,国家医保局召开视频会议,公布DRG付费国家试点城市名单,金华成为浙江省唯一入选城市。这意味着,金华医保“病组点数法”付费改革正式纳入DRG付费国家试点。

DRG,称为疾病诊断相关分组,是一种病人分类方案,是国际上比较有效和先进的支付及管理工具。

为了合理使用医保基金,提高医院服务质量和基金管控水平,增强群众看病就医的获得感,早在2016年7月,金华就在市区7家主要医院启动实施医保“病组点数法”付费改革,以按病组(DRG)付费为核心,综合运用总额预算、疾病分组、点数记分等多种手段,开展多元复合式付费改革试点。

2017年7月,在金华市区所有49家住院医疗机构实施“病组点数法”付费改革。2017年9月,金华被列为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。

2018年,金华市所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付,形成疾病分组634个,实现全市住院病种全覆盖。

金华市医保局组建以来,积极推动国家试点工作落地,多次赴国家医保局汇报金华医保“病组点数法”医保支付方式改革的做法和成效,得到了国家医保局领导的充分肯定。

金华医保“病组点数法”付费改革实施过程中,金华从建机制入手,探索医保精细化管理路径,实施疾病诊断分组付费全覆盖,通过建立医保基金合理增长控制机制,“结余留用、超支承担”激励约束机制,有效激发医院管理内生动力,医保由此从数量付费向质量付费转变。

经过近3年的努力,金华医保“病组点数法”付费改革成效取得了明显的成效,实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢目标。国内医保权威清华大学杨燕绥教授点赞:“做DRG金华肯定不是第一个,但却是走得最远的。其他地方实验多年不如金华实干一年。”

从目前运行情况看,均次住院费用下降明显,2018年7月至12月,金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元。

群众自费自负医疗费用同步下降,2017年医保年度(7月至次年6月)市区为-7.46%,减轻群众负担近亿元。医疗机构精准控费能力大幅提升,2018年7月至12月,病组费用下降或持平的为482个,总费用占比为87.2%。

2017医保年度市区医保基金实际支出增长率为6.53%,与改革前三年平均14%的增长率相比有了大幅下降,医保基金支付能力达18.7个月,处于安全运行区间。

DRG方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换。

此次试点工作将在国家统一指导下,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用,实现“五个一”目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、打造一批样板。

同时要把试点城市打造成DRG付费的样板,形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。

金华将以此次获批全国医保支付方式改革试点市为契机,承担好国家试点任务,建立改革协调机构,完善基础工作,牵头制定本地配套政策,推动金华医保“病组点数法”支付模式在全国复制、推广,并在浙江省率先推广实施。

4+7集采之后,DRGs医保支付改革才是重头戏
此前(2018年12月20日),国家医保局发布通知,将组织开展DRGs国家试点申报工作,加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。

当时通知就指出,原则上各省可推荐1-2个城市作为国家试点候选城市,要求试点城市应具备以下条件:

一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作;医保行政部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码;能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力,支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通,保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性,并能准确把握改革内涵;诊疗流程基本规范,具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据;具备对HIS系统接口进行改造的能力,与医保经办系统及分组器实现数据互传。

四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门,以及区域内试点医院保持良好的合作关系,已经建立常态化的协商沟通机制。

五是试点城市医保基金运行平稳,有一定结余。

而此次金华市成为试点城市,也正是符合了上述几项条件。

云端曾预判,在4+7带量采购打压价格之后,重头戏还在医保支付改革上。药品价格是医保支付改革路上的一个障碍而已,最终要建立完善的医保支付体系,包含药品耗材和医疗服务,按病种付费+临床路径才有可能开展,而DRGs比按病种付费还要精细化。

据了解,DRGs是一种病人分类的方案,它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组,医保所支付给医院的费用随即确定,再依据个人的报销比例,病患个人支付的费用也即可确定。

也就是说,DRGs是将疾病的各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度的支付,以此来实现医保控费。

 

来源:浙江新闻

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